+7 (4162) 333-555
+7 (4162) 333-555

Анкета первичного пациента (55 вопросов)

Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.
12. Довольны ли Вы тем, как выглядят Ваши зубы?
13. Нравится ли Вам их положение, цвет, форма?
16. Отмечаете ли кровоточивость десен во время чистки зубов?
18. Наблюдаете ли Вы онемение кончиков пальцев рук?
22. Отмечаете ли Вы звон или гудение в одном или обоих ушах?
25. Испытываете ли Вы ощущение, словно Ваша нижняя челюсть ловит что-либо?
26. Вы испытываете напряженность, затруднение при открывании нижней челюсти?
27. Не кажется ли Вам, что Вы не можете открыть рот столь же широко, как делали это раньше?
28. Не пытаетесь ли Вы языком разделить зубы?
Не прикусываете ли Вы при этом язык?
32. Испытываете ли Вы болезненность при сдвигании нижней челюсти в сторону?
34. Были ли у Вас травмы (удары) нижней челюсти?
35. Вам проводили интубацию (общий наркоз)?
36. Были ли у Вас травмы автомобильным ремнем?
37. Вы посещали невропатолога, психолога или психиатра по поводу неясных болей головы или шеи?
38. Часто ли Вы испытываете стрессы?
39. Вам говорили, что у Вас может быть патология височно-нижнечелюстного сустава?
40. Страдаете ли Вы болезненными высыпаниями на слизистой полости рта?
41. Обучали ли Вас когда-нибудь, как правильно ухаживать за зубами?
42. Проводился ли индивидуальный подбор средств гигиены?
45. Хотите ли Вы как можно дольше сохранить свои зубы?
50. Есть ли вредные факторы на производстве?
54. Принимаете ли Вы наркотические вещества?
55. Как Вы оцениваете состояние вашей полости рта по 10-бальной шкале?