+7 (4162) 333-555
+7 (4162) 333-555

Анкета стоматологического поведения

Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.
Как часто Вы выполняли следующие действия за последний месяц? Если частота действий менялась, укажите наибольшую частоту. Поставьте отметку в соответствующем поле напротив каждого действия. Обязательные поля помечены звездочкой (*).
1. Сжимаете или скрипите зубами во сне (основываясь на любой имеющейся у вас информации)?
2. Спите в положении, которое давит на челюсти (например, на животе, на боку)?
3. Скрипите зубами во время бодрствования?
4. Сжимаете зубы во время бодрствования?
5. Сжимаете, касаетесь или удерживаете зубы вместе, кроме как во время еды (то есть присутствует контакт между верхними и нижними зубами)?
6. Удерживаете, растягиваете или напрягаете мышцы, не сжимая и не сводя зубы?
7. Удерживаете или выдвигаете челюсть вперед или в сторону?
8. С силой прижимаете язык к зубам?
9. Размещаете язык между зубами?
10. Удерживаете челюсть в неподвижном или напряженном положении, например, чтобы зафиксировать или защитить челюсть?
11. Держите в зубах или кусаете такие предметы, как волосы, соломинка, карандаш, ручка, пальцы, ногти и т.д.?
12. Жуёте жевательную резинку?
13. Играете на музыкальных инструментах с использованием рта или челюсти (например, деревянных духовых, медных, струнных инструментах) ?
14. Упираетесь рукой в челюсть, например, обхватив ладонью подбородок или положив подбородок на руку?
15. Пережевываете пищу только на одной стороне?
16. Перекусываете между приемами пищи (пищу, которую необходимо жевать) ?
17. Длительно разговариваете (например, работаете учителем, продавцом, специалистом поддержки клиентов) ?
18. Поёте?
19. Зеваете?
20. Удерживаете телефон между головой и плечом?