Я___________________________19______г.р. уполномочиваю врача-стоматолога ________________________________ провести ортодонтическое лечение дефектов зубных рядов и челюстей. Этот документ содержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился(ась) с предлагаемым лечением и мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения. Врач поставил мне следующий диагноз____________________________________________ и обосновал необходимость проведения ортодонтического лечения _________________________

 

 

Я ознакомлен(на) с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом лечения. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения, которые в моем случае, будут иметь меньший клинический успех Врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать рекомендациям, чтобы избежать возможных осложнений: кариеса вокруг брекетов, обострения заболеваний пародонта, поломки системы и травмирования слизистой оболочки полости рта, рецидива аномалии или деформации отдельных зубов или зубных рядов после снятия системы.

 

Я понимаю, что это лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех этапов. Поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых манипуляций или изменения срока лечения.

 

Я понимаю необходимость регулярных осмотров у врача в течение лечения и по окончании, когда буду пользоваться ретенционным аппаратом. Я понимаю значение гигиены полости рта при ортодонтическом лечении и обязуюсь выполнять все назначения. Мне были объяснены все возможные исходы ортодонтического лечения, а также альтернативные варианты. Я также имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы.

 

Я поставлен(а) в известность о том, что связи с наличием высокой степени риска возникновения осложнений в результате проведенного лечения, установление гарантийных сроков по данному виду работ невозможно.

 

Я поставлен(а) в известность, что в течение ортодонтического лечения мне необходимо проводить гигиенические чистки каждые 3 месяца, которые будут оплачиваться отдельно.

 

Я внимательно ознакомился(лась) с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документов и влечет для меня правовые последствия. Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.