Дата «____»___________________20__г.

Ф.И.О. пациента_________________________________________________

Ф.И.О. врача____________________________________________________

Согласие на планируемое лечение и финансовое соглашение

 

Я ознакомился (лась) со следующим планом лечения, включая: ________________________________________________________________ и полностью понимаю связанные с этим риск, ограничения, альтернативные варианты и преимущества рекомендуемого лечения. Я получил (а) ответы на все вопросы. Я согласен (сна) заплатить предварительно установленную сумму в размере _______________________________________ рублей за лечение, предложенное мне «____»____________________20__ г.

 

Порядок оплаты

 

Начальный взнос (депозит) _______________руб., остаток _____________руб. будет выплачен частями по __________рублей и последний взнос будет выплачен ___________.

 

Я понимаю, что я полностью отвечаю за стоимость лечения, и я понимаю, что в процессе может возникнуть необходимость в его модификации (ях), влияющих на стоимость, что будет обсуждено со мной при ближайшей возможности.

 

Я также понимаю, что 0,5 % ежедневно будет добавлено к невыплаченной в указанный срок сумме, в случае необходимости я несу ответственность за все издержки, связанные со сбором полной суммы, не выплаченной вовремя.

 

Подпись пациента ___________________________